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     住院醫(yī)療費用報銷相關事項
    
				
    
					發(fā)布時間：2023年09月13日
					作者：
					
				
    
				
				
    
					
    
						
      
     
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    一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
    1、城鎮(zhèn)職工住院待遇標準一覽表
    基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付
    補充高額保險
    基本高額兩項相加總額
    公務員補充險年度最高支付限額
    定點醫(yī)療
    機構級別
    起付線
    住院報銷比例
    年度最高支付限額
    支付比例（%）
    年度最高支付限額


    在職
    退休



    三
    700
    80%
    82%
    13萬元
    -
    62萬元
    75萬元
    20萬元
    二
    500
    84%
    86%
    一
    400
    90%
    92%
    鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心
    300
    86%
    88%
    市外轉(zhuǎn)院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游
    1000
    辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機構相應減少10%，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的下降15%。

    2、各險種理賠程序（圖示）：

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    二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
    1、城鄉(xiāng)居民住院待遇一覽表
    基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付
    大病保險
    “基本、大病”兩項相加總額
    定點醫(yī)療
    機構級別
    起付線
    住院報銷比例
    年度最高支付限額
    支付
    比例
    年度最高支付限額

    三
    700
    65%
    15萬元
    按“個人自付部分費用”報銷（＞1.5萬元至6.5萬元，可報銷60%；＞6.5萬元，可報銷
    15萬元
    30萬元
    二
    400
    75%
    一
    200
    90%
    市外醫(yī)院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游
    900
    辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機構相應減少10%，沒辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的減少15%。
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    2、2022年城鄉(xiāng)居民大病保險（二次補償）起付及報銷標準
    人員類別
    起付標準
    自付費用
    報銷
    （一）普通群體
    個人自付合規(guī)費用達1.5萬元
    1.5萬元—6.5萬元
    60%
    ＞6.5萬元
    70%
    （二）
    困難群體
    1、特困供養(yǎng)人員、孤兒
    （即五保人員）
    3000元
    ?
    80%
    2、建檔立卡貧困人員、低保、
    低收入救助對象
    4500元
    ?
    70%
    三、參保人醫(yī)療費用結(jié)算
    參保人到市內(nèi)定點醫(yī)療機構和市外能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，按規(guī)定提供居民身份證、社?？ǖ?，符合報銷范圍的醫(yī)保費用，已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，醫(yī)保報銷部分無須墊付。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，參保人先墊付醫(yī)保報銷部分，再向參保地社保經(jīng)辦機構申請報銷。
    四、異地就醫(yī)條件
    1、轉(zhuǎn)診才能搶救的危重傷患者；
    2、經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的疑難病癥；
    3、因病情需要做某項檢查或治療，本統(tǒng)籌區(qū)無此項設備或未開展此項業(yè)務的；方可按參保人異地轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。
    五、報銷期限
    1、職工醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結(jié)束之日起兩年內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機構申報待遇，逾期不予受理。
    2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費用，應當自出院或門診治療結(jié)束之日起至次年7月1日前向參保地社保經(jīng)辦機構申報待遇，逾期不予受理。
    六、基本醫(yī)療保險住院報銷資料及流程
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    住院參保人零星報銷醫(yī)療費用報銷資料（信息來自社保窗口）
    職工醫(yī)保
    城鄉(xiāng)醫(yī)保
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    辦理職工醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料：
    1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    2、費用總清單原件（醫(yī)院蓋章）
    3、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章）
    4、出院記錄/出院小結(jié)原件（醫(yī)院蓋章）
    5、轉(zhuǎn)診登記表/異地就醫(yī)登記表?（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供）
    6、參保人社?？ㄔ?、復印件
    7、參保人身份證原件
    8、代辦人身份證原件
    備注：
    （1）意外受傷報銷需填意外事故傷害承諾書，受傷者簽名蓋手指印；
    （2）交通事故需提交“交通事故認定書”復印件；
    （3）住院時間跨年度需填“跨年度同意書”或發(fā)票、清單分年度打印；
    （4）以上資料需作其他用途的，請自行復印留底。
    ★在我院就醫(yī)未能直報的，需到我院醫(yī)保辦（門診綜合大樓一樓）開具未能直報原因說明，并加蓋醫(yī)院公章。
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    每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療
    費用報銷
    辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料：
    1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    2、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章）
    3、出院記錄/出院小結(jié)（醫(yī)院蓋章）
    4、住院費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章）
    5、參保人身份證正面和社?？ㄕ?/span>復印在同1張A4紙上
    ★若未辦理社保保障卡，請?zhí)峁┗颊弑救岁柦貐^(qū)的銀行卡。
    ★若患者為兒童，沒有身份證，需提供戶口本；沒有銀行賬號，需提供父母任意一人的陽江地區(qū)銀行卡與身份證和關系證明（出生證）
    6、代辦人身份證復印件
    7、準生證（原件、復印件）
    8、出生證（原件、復印件）
    9、結(jié)婚證（原件、復印件）
    10、基本醫(yī)療保險意外事故傷害承諾書原件（社保窗口提供）
    11、駕駛證（原件、復印件）
    12、交通事故需提供交通責任認定書（復印件）

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    參保人住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用申報所需資料（信息來自社保窗口）
    （報銷比例：按住院標準，不扣起付線）
    職工醫(yī)保
    城鄉(xiāng)醫(yī)保
    1、住院發(fā)票（復印件）
    2、住院疾病診斷證明（復印件）
    3、出院記錄/出院小結(jié)（復印件）
    4、《基本醫(yī)療費報銷計算表》復印件
    ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章
    5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    6、門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章）
    7、參保人社?？ㄔ?、復印件
    8、參保人身份證原件
    9、代辦人身份證原件
    10、轉(zhuǎn)診登記表/異地就醫(yī)登記表（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供）
    （注：社會保障卡如未激活須到卡面所示銀行激活使用）
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    每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療費用報銷
    市內(nèi)就醫(yī)住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用申報所需資料：
    1、住院發(fā)票（復印件）
    2、住院疾病診斷證明（復印件）
    3、出院記錄/出院小結(jié)（復印件）
    4、《基本醫(yī)療費報銷計算表》（復印件）
    ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章
    5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    6、門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件（醫(yī)院蓋章）
    7、參保人身份證正面和社會保障卡正面復印在同1張A4紙上
    8、代辦人身份證（原件、復印件）

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    202309131739110037.Png?
    202309131739118709.Png?
    職工生育保險報銷相關資料（信息來自社保窗口）
    申請女職工生育保險待遇
    申請男職工生育保險待遇（配偶未就業(yè)）
    1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章）
    2、女職工身份證（原件）
    3、計生服務證廣東省生育登記證明（原件）
    4、嬰兒出生證（原件）
    5、結(jié)婚證（原件及復印件）
    6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    7、藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章）
    8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章）
    9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章）
    10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和產(chǎn)檢清單原件（醫(yī)院蓋章）
    11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章）
    12、代辦人身份證原件
    注：請于生育后1年內(nèi)提交申請，無產(chǎn)檢清單的請到醫(yī)院收費處打印產(chǎn)檢清單。
    1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章）
    2、男女雙方身份證原件
    3、計生服務證/廣東省生育登記證明（原件）
    4、嬰兒出生證（原件）
    5、結(jié)婚證（原件及復印件）
    6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）和住院藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章）
    7、住院診斷證明原件（醫(yī)院蓋章）
    8、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章）
    9、社?？?/span>/銀行卡和身份證正面復印在同1張A4紙上（1式2份）
    10、代辦人身份證原件
    11、申領職工生育保險待遇承諾書（社保窗口提供）
    ?
    注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。
    申請職工生育保險待遇（流產(chǎn)）
    女職工生育報銷產(chǎn)前檢查所需資料（住院已在醫(yī)院直接結(jié)算）
    1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章）
    2、身份證（原件）
    3、計生服務證廣東省生育登記證明（原件）
    4、終止妊娠證明（原件）
    5、結(jié)婚證（原件及復印件）
    6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）
    7、住院藥費匯總清單原件（醫(yī)院蓋章）
    8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章）（不滿4個月流產(chǎn)的診斷證明書需注明休假天數(shù)）
    9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章）
    10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和清單原件（醫(yī)院蓋章）
    11、代辦人身份證原件
    12、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章）
    注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印產(chǎn)檢清單，請流產(chǎn)3年內(nèi)提交申請。
    1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章）
    2、產(chǎn)前檢查發(fā)票及產(chǎn)前清單原件（醫(yī)院蓋章）（如在醫(yī)院已直報過產(chǎn)檢不需要此項）
    3、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算表原件或復印件（醫(yī)院蓋章）
    4、住院診斷證明書原件或復印件（醫(yī)院蓋章）
    5、出院記錄/出院小結(jié)原件或復印件（醫(yī)院蓋章）
    6、計生服務證/廣東省生育登記證明（原件）
    7、嬰兒出生證（原件）
    8、本人身份證原件
    9、本人結(jié)婚證（原件及復印件）
    10、代辦人身份證原件
    11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認表》（蓋章）
    注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。
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    陽春市人民醫(yī)院醫(yī)保辦
    2023年9月1日
    
    
   
					
    
				
    
				
    
					
				
    
				
    
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