住院醫(yī)療費(fèi)用報銷相關(guān)事項(xiàng)
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一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
1、城鎮(zhèn)職工住院待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表
基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付 | 補(bǔ)充高額保險 | 基本高額兩項(xiàng)相加總額 | 公務(wù)員補(bǔ)充險年度最高支付限額 | |||||
定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)級別 | 起付線 | 住院報銷比例 | 年度最高支付限額 | 支付比例（%） | 年度最高支付限額 | |||
在職 | 退休 | |||||||
三 | 700 | 80% | 82% | 13萬元 | - | 62萬元 | 75萬元 | 20萬元 |
二 | 500 | 84% | 86% | |||||
一 | 400 | 90% | 92% | |||||
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 300 | 86% | 88% | |||||
市外轉(zhuǎn)院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游 | 1000 | 辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)減少10%，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的下降15%。 | ||||||
2、各險種理賠程序（圖示）：
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二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
1、城鄉(xiāng)居民住院待遇一覽表
基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付 | 大病保險 | “基本、大病”兩項(xiàng)相加總額 | ||||
定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)級別 | 起付線 | 住院報銷比例 | 年度最高支付限額 | 支付 比例 | 年度最高支付限額 | |
三 | 700 | 65% | 15萬元 | 按“個人自付部分費(fèi)用”報銷（＞1.5萬元至6.5萬元，可報銷60%；＞6.5萬元，可報銷 | 15萬元 | 30萬元 |
二 | 400 | 75% | ||||
一 | 200 | 90% | ||||
市外醫(yī)院、市外異地定居或工作、探親、出差、旅游 | 900 | 辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)本市同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)減少10%，沒辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的減少15%。 | ||||
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2、2022年城鄉(xiāng)居民大病保險（二次補(bǔ)償）起付及報銷標(biāo)準(zhǔn)
人員類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 自付費(fèi)用 | 報銷 | |
（一）普通群體 | 個人自付合規(guī)費(fèi)用達(dá)1.5萬元 | 1.5萬元—6.5萬元 | 60% | |
＞6.5萬元 | 70% | |||
（二） 困難群體 | 1、特困供養(yǎng)人員、孤兒 （即五保人員） | 3000元 | ? | 80% |
2、建檔立卡貧困人員、低保、 低收入救助對象 | 4500元 | ? | 70% | |
三、參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
參保人到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按規(guī)定提供居民身份證、社保卡等，符合報銷范圍的醫(yī)保費(fèi)用，已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，醫(yī)保報銷部分無須墊付。未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人先墊付醫(yī)保報銷部分，再向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。
四、異地就醫(yī)條件
1、轉(zhuǎn)診才能搶救的危重傷患者；
2、經(jīng)多次檢查會診，診斷仍不明確的疑難病癥；
3、因病情需要做某項(xiàng)檢查或治療，本統(tǒng)籌區(qū)無此項(xiàng)設(shè)備或未開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的；方可按參保人異地轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。
五、報銷期限
1、職工醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起兩年內(nèi)向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報待遇，逾期不予受理。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)自出院或門診治療結(jié)束之日起至次年7月1日前向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報待遇，逾期不予受理。
六、基本醫(yī)療保險住院報銷資料及流程
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住院參保人零星報銷醫(yī)療費(fèi)用報銷資料（信息來自社保窗口） | |
職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)醫(yī)保 |
? 辦理職工醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料： 1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 2、費(fèi)用總清單原件（醫(yī)院蓋章） 3、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 4、出院記錄/出院小結(jié)原件（醫(yī)院蓋章） 5、轉(zhuǎn)診登記表/異地就醫(yī)登記表?（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供） 6、參保人社?？ㄔ?fù)印件 7、參保人身份證原件 8、代辦人身份證原件 備注： （1）意外受傷報銷需填意外事故傷害承諾書，受傷者簽名蓋手指印； （2）交通事故需提交“交通事故認(rèn)定書”復(fù)印件； （3）住院時間跨年度需填“跨年度同意書”或發(fā)票、清單分年度打印； （4）以上資料需作其他用途的，請自行復(fù)印留底。 ★在我院就醫(yī)未能直報的，需到我院醫(yī)保辦（門診綜合大樓一樓）開具未能直報原因說明，并加蓋醫(yī)院公章。 | ? 每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療 費(fèi)用報銷 辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保住院零星報銷需提供以下資料： 1、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 2、疾病診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 3、出院記錄/出院小結(jié)（醫(yī)院蓋章） 4、住院費(fèi)用明細(xì)清單原件（醫(yī)院蓋章） 5、參保人身份證正面和社保卡正面復(fù)印在同1張A4紙上 ★若未辦理社保保障卡，請?zhí)峁┗颊弑救岁柦貐^(qū)的銀行卡。 ★若患者為兒童，沒有身份證，需提供戶口本；沒有銀行賬號，需提供父母任意一人的陽江地區(qū)銀行卡與身份證和關(guān)系證明（出生證） 6、代辦人身份證復(fù)印件 7、準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件） 8、出生證（原件、復(fù)印件） 9、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件） 10、基本醫(yī)療保險意外事故傷害承諾書原件（社保窗口提供） 11、駕駛證（原件、復(fù)印件） 12、交通事故需提供交通責(zé)任認(rèn)定書（復(fù)印件） |
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參保人住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報所需資料（信息來自社保窗口） （報銷比例：按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線） | |
職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)醫(yī)保 |
1、住院發(fā)票（復(fù)印件） 2、住院疾病診斷證明（復(fù)印件） 3、出院記錄/出院小結(jié)（復(fù)印件） 4、《基本醫(yī)療費(fèi)報銷計算表》復(fù)印件 ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章 5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 6、門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、參保人社?？ㄔ?、復(fù)印件 8、參保人身份證原件 9、代辦人身份證原件 10、轉(zhuǎn)診登記表/異地就醫(yī)登記表（陽江市內(nèi)就醫(yī)不用提供） （注：社會保障卡如未激活須到卡面所示銀行激活使用） | ? 每年7月1日開始不再受理上一年的醫(yī)療費(fèi)用報銷 市內(nèi)就醫(yī)住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報所需資料： 1、住院發(fā)票（復(fù)印件） 2、住院疾病診斷證明（復(fù)印件） 3、出院記錄/出院小結(jié)（復(fù)印件） 4、《基本醫(yī)療費(fèi)報銷計算表》（復(fù)印件） ★備注：以上資料原件需有醫(yī)院蓋章 5、門（急）診發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 6、門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、參保人身份證正面和社會保障卡正面復(fù)印在同1張A4紙上 8、代辦人身份證（原件、復(fù)印件） ? |
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職工生育保險報銷相關(guān)資料（信息來自社保窗口） | |
申請女職工生育保險待遇 | 申請男職工生育保險待遇（配偶未就業(yè)） |
1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、女職工身份證（原件） 3、計生服務(wù)證廣東省生育登記證明（原件） 4、嬰兒出生證（原件） 5、結(jié)婚證（原件及復(fù)印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 7、藥費(fèi)匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章） 9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和產(chǎn)檢清單原件（醫(yī)院蓋章） 11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)表》（蓋章） 12、代辦人身份證原件 注：請于生育后1年內(nèi)提交申請，無產(chǎn)檢清單的請到醫(yī)院收費(fèi)處打印產(chǎn)檢清單。 | 1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、男女雙方身份證原件 3、計生服務(wù)證/廣東省生育登記證明（原件） 4、嬰兒出生證（原件） 5、結(jié)婚證（原件及復(fù)印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）和住院藥費(fèi)匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 7、住院診斷證明原件（醫(yī)院蓋章） 8、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 9、社保卡/銀行卡和身份證正面復(fù)印在同1張A4紙上（1式2份） 10、代辦人身份證原件 11、申領(lǐng)職工生育保險待遇承諾書（社保窗口提供） ? 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費(fèi)處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。 |
申請職工生育保險待遇（流產(chǎn)） | 女職工生育報銷產(chǎn)前檢查所需資料（住院已在醫(yī)院直接結(jié)算） |
1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、身份證（原件） 3、計生服務(wù)證廣東省生育登記證明（原件） 4、終止妊娠證明（原件） 5、結(jié)婚證（原件及復(fù)印件） 6、住院發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章） 7、住院藥費(fèi)匯總清單原件（醫(yī)院蓋章） 8、住院診斷證明書原件（醫(yī)院蓋章）（不滿4個月流產(chǎn)的診斷證明書需注明休假天數(shù)） 9、出院記錄原件（醫(yī)院蓋章） 10、產(chǎn)檢發(fā)票原件和清單原件（醫(yī)院蓋章） 11、代辦人身份證原件 12、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)表》（蓋章） 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費(fèi)處打印產(chǎn)檢清單，請流產(chǎn)3年內(nèi)提交申請。 | 1、陽江市職工生育保險待遇申請表（單位蓋章） 2、產(chǎn)前檢查發(fā)票及產(chǎn)前清單原件（醫(yī)院蓋章）（如在醫(yī)院已直報過產(chǎn)檢不需要此項(xiàng)） 3、生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表原件或復(fù)印件（醫(yī)院蓋章） 4、住院診斷證明書原件或復(fù)印件（醫(yī)院蓋章） 5、出院記錄/出院小結(jié)原件或復(fù)印件（醫(yī)院蓋章） 6、計生服務(wù)證/廣東省生育登記證明（原件） 7、嬰兒出生證（原件） 8、本人身份證原件 9、本人結(jié)婚證（原件及復(fù)印件） 10、代辦人身份證原件 11、《陽江市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)表》（蓋章） 注：無產(chǎn)檢清單的，憑產(chǎn)檢門診發(fā)票到醫(yī)院收費(fèi)處打印清單，請于生育后3年內(nèi)提交申請。 |
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陽春市人民醫(yī)院醫(yī)保辦
2023年9月1日
