醫(yī)療救助相關(guān)事項(xiàng)
一、醫(yī)療救助政策
國家建立健全醫(yī)療救助制度，保障醫(yī)療救助對(duì)象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二、醫(yī)療救助對(duì)象
下列人員可以按規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療救助：
1.收入型醫(yī)療救助對(duì)象。指納入本市民政、鄉(xiāng)村振興部門
管理的下列對(duì)象：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口。
2.支出型醫(yī)療救助對(duì)象。指符合《陽江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則的通知》（陽府辦〔2022〕6號(hào)）規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者。
未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受醫(yī)療救助待遇。
三、醫(yī)療救助方式
1、資助參保 ?
特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口等收入型醫(yī)療救助對(duì)象參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助。
支出型醫(yī)療救助對(duì)象不享受資助參保待遇。
2、住院救助
(1)特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童：該類人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按100%的比例予以救助，不設(shè)年度救助限額。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行二次救助，救助比例為100%，年度救助限額為2萬元。
(2)低保對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口：該類人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按80%的比例予以救助，年度救助限額為10萬元。符合以下條件人員，救助比例提高至90%:重度殘疾人（二級(jí)及以上殘疾證人員）、老年人（60周歲及以上）、未成年人（16周歲以下）、重病、重殘兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、艾滋病機(jī)會(huì)性感染病人、婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者。
該類人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行二次救助并分段設(shè)置報(bào)銷比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用0-10000元，報(bào)銷比例50%;10000-20000元，報(bào)銷比例55%;20000元以上，報(bào)銷比例60%，二次救助年度救助限額為2萬元。
(3)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭重病患者：該類人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按80%的比例予以救助，年度救助限額為8萬元。符合以下條件人員，救助比例提高至90%:重病、重殘兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、艾滋病機(jī)會(huì)性感染病人、婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者。
該類人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行二次救助并分段設(shè)置報(bào)銷比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用0-10000元，報(bào)銷比例50%;10000-20000元，報(bào)銷比例55%;20000元以上，報(bào)銷比例60%，二次救助年度救助限額為2萬元。
3、門診救助
門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。將最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員和孤兒全面納入門診救助范圍，并逐步擴(kuò)大門診救助的對(duì)象范圍和救助水平。
四、如何申請(qǐng)醫(yī)療救助
1、重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡的貧困人員和縣級(jí)以上人民政府認(rèn)定并在民政部門備案的救助對(duì)象無需申請(qǐng)，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)同步結(jié)算的“一站式”服務(wù)。
2、其他對(duì)象
低收入救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和地方人民政府規(guī)定且沒有在民政部門備案的其他特困人員 | ||
向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出申請(qǐng) | ||
經(jīng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)、審核、公示 | ||
報(bào)縣級(jí)人民政府醫(yī)療保障部門審批 | ||
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五、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)
救助對(duì)象 | 住院報(bào)銷 比例 | 住院年度 救助限額 | 特殊門診救助比例 | 年度救助限額 |
特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童 | 100% | 不封頂 | 100% | 6萬元 |
低保對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口 | 80% | 10萬元 | 80% | 6萬元 |
低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭重病患者 | 80% | 8萬元 |
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六、醫(yī)療救助結(jié)算
1、重點(diǎn)救助對(duì)象實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式結(jié)算，具體流程如下：
重點(diǎn)救助對(duì)象 | |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常辦理就醫(yī)登記對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及二次救助的費(fèi)用通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)行一站式結(jié)算 | |
即時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)到社保信息系統(tǒng) | |
社保信息系統(tǒng)確認(rèn)救助對(duì)象身份、核算相關(guān)待遇 | |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與重點(diǎn)救助對(duì)象結(jié)算 | |
?結(jié)清自付費(fèi)用，簽名確認(rèn)《報(bào)銷計(jì)算表》并領(lǐng)取發(fā)票 | |
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2、零星醫(yī)療救助結(jié)算。
經(jīng)民政、扶貧、殘聯(lián)等部門核準(zhǔn)認(rèn)定或其他特殊原因的醫(yī)療救助未能一站式結(jié)算的救助對(duì)象 | |
向鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處提供身份認(rèn)定材料、相關(guān)報(bào)銷材料 | |
醫(yī)保經(jīng)辦部門受理并核準(zhǔn)待遇 | |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處轉(zhuǎn)入救助對(duì)象提供的個(gè)人帳戶 | |
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七、不予救助的醫(yī)療費(fèi)用
1、自行到非定點(diǎn)醫(yī)療就醫(yī)或自行購買藥品無正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用；
2、因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；
3、因自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神障礙患者除外）；
4、交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由他方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
5、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。
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陽春市人民醫(yī)院醫(yī)保辦
2023年9月1日
